PATOFISIOLOGI

KOLAPS PARU-PARU (PNEUMOTHORAX)

a.    Definisi

Kolaps paru-paru / pneumothoraks (Pneumothorax) adalah penimbunan udara atau gas di dalam rongga pleura yang menyebabkan paru untuk mengempis. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada.

b.    Penyebab

Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan  penyebabnya :

1. Pneumotoraks spontan

Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).

2. Pneumotoraks traumatik

Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor). Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu (misalnya torakosentesis).

3. Pneumotoraks karena tekanan

Mekanisme terjadinya tension pneumothorax sama dengan kejadian pneumotoraks umumnya. Namun pada tension pneumothorax, udara secara terus-menerus mengalir dari parenkim paru yang cedera meningkatkan tekanan di dalam rongga hemitoraks yang terkena.
Pasien mengalami distress pernapasan. Suara napas menghilang, dan hemitorak yang terkena hipersonor pada perkusi. Trakea mengalami deviasi ke sisi yang berlawanan dengan injury. Organ mediastinum bergeser kea rah berlawanan dengan sisi yang sakit. Ini mengakibatkan penurunan Venous Return ke jantung. Pasien menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik, seperti: hipotensi, yang dengan cepat dapat berkembang kepada kolaps kardiovaskuler secara keseluruhan.

c.    Patofisiologi pneumothoraks
Alveol disangga oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek, apabila alveoli tersebut melebar dan tekanan didalam alveoli meningkat maka udara masuk dengan mudah menuju kejaringan peribronkovarkuler gerakan nafas yang kuat, Infeksi dan obstruksi endrobronkial merupakan beberapa factor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat mengoyak jaringan fibrotik peri bronco vascular gerakan nafas yang kuat, infeksi dan obstruksi endobronkial merupakan beberapa factor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat mengoyak jaringan fibrotik peri bronco vascular robekan pleura kearah yang berlawanan dengan tilus akan menimbulan pneumothoraks sedangkan robekan yang mengarah ke tilus dapat menimbulakan pneumomediastinum dari medrastinum udara mencari jalan menuju atas, ke arah leher. Diantara organ – organ di mediastinum terdapat jaringan ikat yang longgar sehingga mudah di tembus oleh udara. Dari leher udara menyebar merata di bawah kulit leher dan dada yang akhirnya menimbulkan emfisema sub kutis. Emfisema sub kutis dapat meluas kearah perut hingga mencapai skretum.

d.    Gambaran Klinis

Paru-Paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki :
1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula.
2. Permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada.
3. Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.
4. dan basis. Terletak pada diafragma
paru-paru juga Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

Suplai Darah

1.    Arteri pulmonalis

2.    Arteri bronkialis

Innervasi

1. Parasimpatis melalui nervus vagus
2. Simpatis mellaui truncus simpaticus

Sirkulasi Pulmonal

Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair keventrikel kanan melalui katup AV lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonais. Arteri pulmonais bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar.
Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali keatrium kiri untuk menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan par, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel.

e.    Gejala

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).

Gejalanya bisa berupa: Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk .

- Sesak nafas

- Dada terasa sempit

- Mudah lelah

- Denyut jantung yang cepat

- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

- Hidung tampak kemerahan

- Cemas, stres, tegang

- Tekanan darah rendah (hipotensi).

f.     Diagnosa

Pemeriksaan fisik dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya penurunan suara pernafasan pada sisi yang terkena. Trakea (saluran udara besar yang melewati bagian depan leher) bisa terdorong ke salah satu sisi karena terjadinya pengempisan paru-paru.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

• Rontgen dada (untuk menunjukkan adanya udara diluar paru-paru)
• Gas darah arteri.

·         Diagnosis. Suara napas menghilang melalui pemeriksaan stetoskop mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura. Perkusi dinding dada hipersonor. “coin test” positif .
Pneumotoraks pada trauma tumpul dada seringkali disebabkan oleh fraktur iga menusuk ke parenkim paru. Pnemotoraks dapat juga akibat deselerasi atau barotrauma pada paru tanpa berkaitan dengan patah iga. Di dalam praktek, banyak pasien dengan pneumotoraks traumatik juga mempunyai gejala perdarahan yang mengakibatkan hemopneumotoraks.
Pasien melaporkan sesak napas atau nyeri waktu inspirasi pada area fraktur iga. Pemeriksaan fisik ditemukan suara napas menurun dan perkusi pekak di atas area hemitoraks yang terkena.
Jika tanda dan gejala meragukan, maka roentgen dada dapat dilakukan, tetapi pada keadaan hipoksia berat atau tension pneumothorax maka penanggulangan kedaruratan yang lebih diutamakan.
Diagnosis banding :
o Acute Myocardial Infarction
o Emphysema
Pemeriksaan riwayat kejadian secara cermat dan roentgen dada akan membantu keakuratan diagnosis.
Pertolongan pertama

·         Chest wound / Sucking Chest Wound (Luka Dada Menghisap)
Luka dada terbuka dapat menyebabkan udara akan terhisap ke rongga pleura waktu inspirasi dan bila rongga dada berkontraksi waktu ekspirasi maka udara akan terdorong ke luar. Sehingga udara yang masuk melalui jalan napas normal akan berkurang akibat tidak adekuatnya ventilasi dan ekspansi paru.
Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau plastik yang bersih. Pembalut plastik yang steril meupakan alat yang baik, namun plastik pembungkus kotak rokok (selofan) dapat juga digunakan. Pita selofan dibentuk segitiga salah satu ujungnya dibiarkan terbuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat dikeluarkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya “Tension Pneumotoraks”. Celah kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar udara dapat keluar dan paru-paru akan mengembang.
Setiap pasien dengan luka tembus dada harus diawasi sepanjang waktu terhadap tension pneumothorax atau kegawatan sistem pernapasan yang mengancam jiwa. Pasien tidak boleh ditinggalkan sendirian. Hemotoraks atau pneumotoraks diobati dengan selang dada yang dihubungkan dengan WSD atau bila perlu intervensi bedah untuk memperbaiki kerusakan struktur dinding dada.

·         Blast injury or tension
Jika udara masuk dalam rongga pleura disebabkan oleh robekan jaringan paru (pada kasus blast injury atau tension pneumothorax), perlu penangan segera. Sebuah tusukan jarum halus dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan agar paru dapat mengembang kembali.

g.    Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang. Pada pneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. Penyerapan total dari pneumotoraks yang besar memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu. Jika pneumotoraksnya sangat besar sehingga menggangu pernafasan, maka dilakukan pemasangan sebuah selang kecil pada sela iga yang memungkinkan pengeluaran udara dari rongga pleura. Selang dipasang selama beberapa hari agar paru-paru bisa kembali mengembang. Untuk menjamin perawatan selang tersebut, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit.

Untuk mencegah serangan ulang, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Hampir 50% penderita mengalami kekambuhan, tetapi jika pengobatannya berhasil, maka tidak akan terjadi komplikasi jangka panjang. Pada orang dengan resiko tinggi (misalnya penyelam dan pilot pesawat terbang), setelah mengalami serangan pneumotoraks yang pertama, dianjurkan untuk menjalani pemedahan. Pada penderita yang pneumotoraksnya tidak sembuh atau terjadi 2 kali pada sisi yang sama, dilakukan pembedahan untuk menghilangkan penyebabnya. Pembedahan sangat berbahaya jika dilakukan pada penderita pneumotoraks spontan dengan komplikasi atau penderita pneumotoraks berulang. Oleh karena itu seringkali dilakukan penutupan rongga pleura dengan memasukkan doxycycline melalui selang yang digunakan untuk mengalirkan udara keluar. Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan, dilakukan pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara.

Pada luka tembus dada, bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Yang selanjutnya disebut “sucking” chest wound (luka dada menghisap). Jika tidak ditangani maka hipoksia mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma. Selanjutnya pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan cardiac output. Jika ini tak ditangani, pneumotoraks makin berat dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit.
Peumotoraks spontan seringkali dilaporkan terjadi pada orang-orang muda dengan perawakan tinggi. Terutama pada laki-laki. Sebabnya tidak diketahui, diduga terdapatnya abnormlitas pada jaringan ikat (connective tissue). Beberapa pneumotoraks spontan disebabkan pecahnya “blebs”, semacam struktur gelembung pada permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke dalam kavum pleura. Umumnya didahului oleh peningkatan tekanan intrapulmoner seperti: batuk keras, meniup alat-alat musik, bersin, mengejan, dan lain-lain.
Pneumotoraks juga dapat terjadi sebagai dampak prosedur medis, seperti pemasangan kateter vena sentral pada vena subklavia atau vena jugularis. Walaupun jarang terjadi, namun mengakibatkan komplikasi serius dan memerlukan penanganan yang segera. Penyebab lainnya termasuk akibat ventilasi mekanik, emfisema, dan penyakit paru lainnya (pneumonia).

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks, derajat kolaps berat ringan gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi untuk melaksanakan pengobatan tersebut dapat dilakukan tindakan medis atau tindakan bedah.
1. Tindakan medis
Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleural menghisap udara dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama di tujukan pada penderta pneumothoraks tertutup atau terbuka sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan utama yang harus dilakukan dekompresi terhadap tekanan intra plura yang tinggi tersebut yaitu dengan membuat hubungan dengan udara luar.
2. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :
- Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk kerongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena udara keluar melalui jarum tersebut.
- Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :
1. Dapat memakai infus set
2. Jarum abbocath
3. Pipa Water Sealed Drainage (WSD)
Pipa khusus (thoraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara troakar atau dengan bantuan klem penjepit (pean) pemasukan pipa plastik (thoraks kateter) dapat juga dilakukan me;lalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada garis aksila tengah atau pada garis aksila belakang. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung selang plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik di dada dan pipa kaca WSD di hubungkan melalui pipa plastik lainnya posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm dibawah permukkaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.
Penghisapan terus – menerus (continous suction).
Penghisapan dilakukan terus menerus apabila tekanan intra pleura tetap positif penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar sebesar 10 – 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.
Pencabutan drain.
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif kembali, drain drain dapat dicabut, sebelum dicabut drain di tutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, maka drain dicabut.

3. Tindakan bedah
- Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi duicari lubang yang menyebabkan pneumothoraks dan dijahit.
- Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebakan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau dekortisasi.
- Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak. Sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.
4. pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura ditempat fistel.
*Pengobatan tambahan
1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebanya
- Tehadap proses tuber kulosis paru, diberi obat anti tuberculosis .
- Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita diberi laksan ringan, dengan tujuan supaya saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.
2. Istirahat total
- Penderita dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang) batuk, bersin terlalu keras, mengejan.

Perawatan Pre-hospital
Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracocentesis untuk mengurangi tekanan intrapleura. Jika dikehendaki intubasi dapat segera dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk. Perawatan medis lebih lanjut dan evakuasi sangat dianjurkan segera dilakukan. Pneumotoraks yang belum ditangani merupakan kontraindikasi absolut evakuasi atau ditranspor melalui udara.
Penanganan Klinik. Pneumotoraks kecil tanpa pengobatan hanya dengan observasi melalui rontgen dada ulangan, tetapi seringkali pasien diinapkan dengan pemberian oksigen sampai adanya resolusi dari pneumotoraks.Pneumotoraks luas memerlukan pemasangan chest tube. Pada kasus luka tusuk diperlukan drainase selang dada. Termasuk dukungan ventilasi mekanik.
Pneumotoraks berulang memerlukan tindakan pencegahan lebih lanjut dengan pleurodesis. Jika pneumotoraks disebabkan oleh bullae maka dilakukan bullectomy. Pleurodesis Kimia adalah tindakan menyuntikkan bahan kimia iritan untuk merangsang reaksi inflamasi, yang mengakibatkan terjadinya adesi paru dengan pleura parietal. Bahan yang digunakan meliputi : talk, darah, tetracycline dan bleomycin. Pleurodesis mekanik tidak menggunakan bahan kimia. Ahli bedah mengikis dinding dada (pleura parietal) sehingga paru akan melengket pada didinding dada dengan jaringan parut.

Pada penderita pneumothorax karena tekanan (pneumothorax tension), penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet.

MASALAH KEPERAWATAN PADA PNEUMOTORAKS/HEMOTORAKS
Pola napas tak efektif b/d : Gangguan ekspansi paru sekunder terhadap: akumulasi cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara(pneumotoraks) dalam rongga pleura, luka dada menghisap (sucking chest wound), flail chest
Kerusakan pertukaran gas b/d :
- Perubahan membran alveolar-kapiler, edema pulmonal, emboli paru
- Hipoventilasi, retensi CO2
Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena kava ke jantung (penurunan preload)
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan darah/cairan masif (hemotoraks)
Nyeri (akut) b/d cedera parenkim paru, fraktur iga
Ansietas/ketakutan b/d krisis

Rehabilitasi
1. Penderita yang telah sembuh dari pneumothoraks harus dilakukan pengobatan secara baik untuk penyakit dasar.
2. untuk sementara waktu (dalam beberapa minggu), penderita dilarang mengejan, mengangkat barang berat, batuk / bersin terlalu keras.
3. bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian anti tusif, berilah laksan ringan.
4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk sesak nafas.

Pemeriksaan fisik
ø Seringg terjadi “circulatory collapseoleh karena “Tenston pneumothoraks”
ø Pada perkusi didapatkan suara hipersonar.
ø Pada auskultasi di dapatkan suara napas melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit.
Foto Dada
- Pada foto dada PA, terlihat pinggir paru yang kollaps berupa garis pada pneumothoraks parsialis yang lokalisasinya di anterior atau porterior batas pinggir paru ini mungkin tidak terlihat.
- Mediastinal ships” dapat dilihat pada foto PA atau fluoroskopi pada saat penderita inspirasi atau ekspirasi, terutama dapat terjadi pada “tension pneumothoraks”
Penyulit
1. timbul cairan intra pleura, misalnya.
- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.
- Pneumothoraks disertai darah : hematho toraks.
2. Emfisema subkutis dan emfisema mediartinum.
3. Syok kardiogenik.
4. Gagal nafas
Pencegahan pneumothorik
1. Pada penderia PPOM, berikanlah pengobatan dengan sebaik – baiknya, terutama bila penderita batuk, pemberian bronkodilator anti tusif ringan sering sering dilakukan dan penderita dianjurkan kalau batuk jangan keras – keras. Juga penderita tidak boleh mengangkat barang berat, atau mengejan terlalu kuat.
2. Penderita TB paru, harus diobatai dengan baik sampai tuntas. Lebih baik lagi. Bila penderita TB masih dalam tahap lesi minimal, sehingga penyembuhan dapat sempurna tanpa meninggalkan cacat yang berarti.

TUJUAN

1.      Memahami dan mengetahui  Anatomi dan Fisiologi dari pneumothorax

2.      Memahami dan mampu melaksanakan prosedur diagnostic dari pneumothorax

3.      Mengetahui gambaran klinis dari pneumothorax

4.      Mengetahui bagaimana cara pengobatan dan penanganan dini dari penyakit pneumothorax